Tévedni emberi dolog
De a jelentős része megelőzhető
A statisztikák szerint 44,000 - 98,000 halálesetet okoz orvosi hiba az USA-ban évente.
(Institute of Medicine, Washington DC)
Több mint 770,000 ápolt betegszik meg gyógyszer-adagolási hibák miatt évente az USA-ban. Legkevesebb 7,000 halálesetet okoz téves gyógyszeradagolás az Egyesült Államokban egy év alatt. Ezek az esetek 19% - 46%-a egyszerű adminisztratív hiba.(American Medical Association)
A kórházakban – az egész világon – a betegekhez a gyógyszerek már nem a gyári dobozukban érkeznek, hanem a kórházi patikákból előre kiporciózva. Ezzel csökken a betegek esélye, hogy felfedezzék, hogy nem a megszokott gyógyszert kapják. A gyógyszergyárak elkövetnek mindent, hogy a tablettákat, kapszulákat megkülönböztethessük, azonban a kis méretek, a lenyelhető formák, és színek variációinak száma szűkíti a lehetőségeket. (Egynél több gyógyszer szedése esetén a szomszéd bácsi is színek alapján tájékozódik: kicsi gömbölyű sárga, vagy a piros/zöld kapszula, néha meg az a kék tabletta… )
Különösen igaz ez a kiporciózott gyógyszereknél. A kiosztott gyógyszerek zacskóinak címkézése régen bevett gyakorlat. Egy nagyobb kórházban adagok ezreit csomagolják naponta. A téves gyógyszerezés mindössze 2,69%-a orvosi hiba, és 0,73%-a a gyógyszerész tévedése (Thailand Ministry of Public Health) A többi adagolási és adminisztrációs hiba! A rutinszerű mozdulatok során kinek van ideje és energiája végigolvasni az apró fekete feliratokat. Egy színes kép felismerése viszont egyetlen pillanat.
A VipColor ezért egy pofonegyszerű megoldást javasol a tévedések drasztikus csökkentésére: az eddig használt fekete/fehér címkék helyett színes címkék használatát. A gyógyszer nevéhez színes figyelmeztetés csatolható, de ami a legfontosabb újítás, a gyógyszer fotója a nevéhez szoftverből, adatbázisból automatikusan hozzárendelhető. Az eltérés a már a csomagolás során, vagy a nővéri szobán, de, legkésőbb a betegágynál kiderülhet. A nagysebességű technológia lehetővé teszi a változó adattartalmú, fotóminőségű címkenyomtatást.
Taiwanban a 16 legnagyobb kórházban 50 gyógyszertárban vezetik be a rendszert. Bár nem előírás, a megtakarítás és praktikum mellett, elsősorban a hibalehetőségek csökkentése érdekében döntöttek a bevezetés mellett.
Thaiföldön 1360 kórházban – melyből 471 magánkórház – 2010-ben, a helyi népesség mellett, több mint kétmillió külföldit ápoltak. Ezer betegből 3-an téves gyógyszert kapnak. A kommunikációs nehézségek miatt, a gyógyszerezési hibák kiküszöbölése kulcsfontosságú. Az új, színes címkékkel látványosan csökkent a tévedések száma – a hibák 77%-át felfedezik a gyógyszer beadása előtt (Queen Sirikit National Institute of Child Health).
Forrás: VipColor
